การพัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยเบาหวานอย่างครบวงจร

ปราณี ช่วงไกล
โรงพยาบาลพิจิต

โรคเบาหวานเป็นโรคที่มีภาวะแทรกซ้อ นอันตรายและรุนแรง การป้องกันและควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ปกติทำได้ยาก จากสถิติโรงพยาบาลพิจิตร พบว่า เบาหวานเป็นโรคเรื้อรังและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี ติดอันดับ 1 ใน 5 โรคของผู้ป่วยนอก ตั้งแต่ปี 2546 – 2548 และอัตราการควบคุมโรคในระดับดีปี 2545 อยู่ที่ร้อยละ 40

วัตถุประสงค์
- เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานมีแนวทางในการปฏิบัติชัดเจนเป็นไปในแนวทาง เดียวกัน ก่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นระบบมีการเชื่อมต่อข้อมูลที่จำเป็นสำหรับ การให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง เพิ่มอัตราการควบคุมโรค ลดอัตราการเกิดโรคหรือภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ลดภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล และเกิดระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่เชื่อมโยงจากโรงพยาบาลสู่ชุมชน

วิธีการศึกษา
- 1) พัฒนาระบบค้นหา คัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานในชุมชน โดยใช้กลยุทธ์การมีส่วนร่วมของเครือข่ายสุขภาพชุมชน เช่น อสม. / แกนนำสุขภาพในการจัดการค้นกาคัดกรอง การประชาสัมพันธ์ และบูรณาการการค้นหาคัดกรองในงานอื่นๆ ที่มีกิจกรรมในพื้นที่ 2) จัดทำ CPG ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานตั้งแต่ระดับ PCU และในโรงพยาบาล 3) พัฒนาระบบบริการในคลินิกเบาหวานและศูนย์สุขภาพชุมชน โดยผสมผสานการตรวจรักษา การส่งเสริมสุขภาพและการดูแลอย่าสงต่อเนื่อง 4) พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานในหอผู้ป่วย โดยนำแนวคิด Case Management 5) พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานในชุมชน โดยพัฒนาระบบการเชื่อมโยงข้อมูล โดยใช้ใบส่งต่อและใบตอบกลับ วิเคราะห์ข้อมูลโดยหาค่าร้อยละ

ผลการศึกษา
- สามารถคัดกรองประชากรกลุ่มเสี่ยง (9,119 คน) ได้ร้อยละ 83 อัตราการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวานระดับดี ( <140 mg%) ในคลินิกเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 54.4 และที่ศูนย์สุขภาพชุมชน คิดเป็นร้อยละ 66.34 อัตราการมาตรวจตามนัดในคลินิกเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 95 และที่ศูนย์สุขภาพชุมชน คิดเป็นร้อยละ 96 อัตราการนอนโรงพยาบาลด้วยภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน จากภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูงและต่ำ คลินิกเบาหวานคิดเป็นร้อยละ 4.47 ที่ศูนย์สุขภาพชุมชนคิดเป็นร้อยละ 1.6 ผู้ป่วยเบาหวานมีความพึงพอใจในบริการ ร้อยละ 96.3 และมีอัตราการติดตามเยี่ยมบ้านผุ้ป่วยในเขตเทศบาลเมืองคิดเป็นร้อยละ 100

วิจารณ์และสรุป
- จากความมุ่งมั่นในการพัฒนาคุณภาพบริการเบาหวานโดยทีมสุขภาพแบบองค์รวม ครอบคลุม 4 มิติ ก่อให้เกิดระบบการดูแลผู้ป่วยที่ครบวงจร ต่อเนื่องและยั่งยืนและวงจรแห่งการพัฒนาจะยังคงหมุนไปอย่างไม่จบสิ้น ก่อความภาคภูมิใจ ความชื่นใจที่ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

ข้อเสนอแนะ
- ยังพบโอกาสพัฒนาในอีกหลายจุดบริการ ได้แก่ การคัดกรองให้ครอบคลุมมากกว่าปัจจุบัน การจัดเข้าสู่ระบบคลินิกเบาหวาน ระบบการจัดการดูแลผู้ป่วย Case Management และระบบการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยเบาหวานที่อยู่นอกเครือข่ายบริการสุขภาพ รพ.พิจิตร

จากผลงานวิชาการนำเสนอ ในการประชุมวิชาการกระทรวงสาธารณสุข
ประจำปี 2549 วันที่ 4-6 กันยายน 2549